Weiterbildungen

In den frühen Tagen der stationären Behandlung Suchtkranker im Rahmen einer therapeutischen Gemeinschaft versuchten die Betroffenen, die ausgebildeten Psychotherapeuten auszuschließen. Nach Ansicht der Drogenabhängigen war von ihnen keine Hilfe zu erwarten in ihrem Bemühen, drogenfrei zu leben, „weil sie uns nicht wirklich verstehen,“ (YABLONSKI 1990, S. 47) wie es ein Patient ausdrückte. Die Erfahrung zeigt, dass die therapeutische Beziehung zu Suchtkranken häufig von diesem Misstrauen und der Abwertung geprägt ist. Übergeht man zunächst die in dieser Äußerung enthaltene Entwertung des Therapeuten und fragt nach, woran der Süchtige das Verständnis des Therapeuten erkennen würde, erhält man häufig die Antwort, das Verständnis des Therapeuten zeige sich daran, dass er akzeptiert, dass der Patient trotz seines ernst gemeinten Entschlusses, den Drogenkonsum einzustellen, in besonders schwierigen Situationen dennoch wieder zur Drogen greifen muss.

Es wird dadurch deutlich, dass es dem Süchtigen nicht um Verständnis, sondern um Billigung des Selbstverständnisses geht, unüberwindbar abhängig zu sein. Gleichzeitig geht es ihm auch darum, dass ihm dieses Verständnis entgegen gebracht wird, ohne dass er sich erklären muss. Er scheint ein Art stillschweigendes Verständnis zu erwarten, eines, das sich ohne Austausch von Worten einstellt. Dadurch entsteht der Eindruck, dass es in Wirklichkeit nicht um Abhängigkeit, sondern um Symbiose geht, die durch das Dazwischentreten eines Dritten gestört würde.

Dieser Eindruck verstärkt sich auch durch die in Selbsthilfegruppen Süchtiger verbreitete Auffassung. So weist BURIAN daraufhin, dass Synanon auf dem Hintergrund der Erwartung, dass der Süchtige nicht durch eine Therapie geheilt werden kann, eine Organisation anbietet, „in der er seine Bedürfnisse nach Abhängigkeit befriedigen und gleichzeitig die Möglichkeit wahrnehmen kann, ein drogenfreies Leben in einem geschlossenen gesellschaftlichen Raum zu führen“ (BURIAN 1984, S. 83). BURIAN täuscht sich meines Erachtens insofern, als es dem Süchtigen nicht um die Befriedigung eines Bedürfnisses nach Abhängigkeit geht, also um eine Beziehungsform, in der es zwei getrennte Individuum gibt, sondern um die Aufrechterhaltung symbiotischer Beziehungsstrukturen, also präödipaler oder inzestuöser Bindungen (FROMM 1964a) und um die Sehnsucht nach einer Macht, die Sicherheit, Schutz und Liebe gewährt.

Häufig steckt in inzestuösen Bindungen neben dieser Sehnsucht auch die Angst vor der Regression in jenen Zustand eines Säuglings, der mit dem Verlust der eigenen Individualität verbunden ist. In ausgeprägt regressiven Formen inzestuöser Bindung, von FROMM als „inzestuöse Fixierung“ bezeichnet (FROMM 1964a) ist es dem Individuum nicht gelungen, seine Unabhängigkeit zu entwickeln, daher ist es stets auf eine Mutterfigur angewiesen, „die bereit ist zu warten, die wenige oder überhaupt keine Ansprüche stellt, jemand, auf den man sich vorbehaltlos verlassen kann (FROMM 1964a, S. 229).

In dieser symbiotischen Beziehung ist der Therapeut als drittes Objekt störend. Würde sich der Süchtige auf eine Beziehung zu ihm einlassen, würde er in seiner Phantasie die Trennung von der Mutterfigur oder ihren Zorn riskieren. Durch die Entwertung des Therapeuten („weil sie uns nicht wirklich verstehen“) hält er ihn einerseits auf Distanz und signalisiert andererseits der Mutter, dass sie für ihn die wichtigste Person ist. In der Selbsthilfegruppe Süchtiger hingegen droht diese Gefahr aufgrund der Homogenität nicht. Und in gewisser Hinsicht sind das Misstrauen und die Ablehnung, die Süchtige ihren nicht süchtigen Therapeuten entgegen bringen, sogar berechtigt. Nicht Süchtige können vermutlich Formen abhängige Beziehungen eher verstehen als Formen inzestuöser Fixierung.

Psychische Abhängigkeit und symbiotische Beziehungsformen sind nicht nur ein Merkmal der Sucht. Das Leben in einer Gesellschaft, die auf den drei Säulen Privateigentum, Profit und Macht ruht, fördert eine psychische Entwicklung, die auf Herrschen und Identifikation mit Macht aufgebaut ist (GRUEN 2001) und begünstigt eine Spaltung der psychischen Organisation, vor allem zwischen Denken und Fühlen (GRUEN 2003). Diese gesellschaftliche Entfremdung schränkt die Fähigkeit des Individuums zur seelischen Gesundheit ein, führt zu einer Spaltung des Selbst und als Folge zu einer tiefen Angst (FROMM 1955a). Psychische Pathologien und Sucht sind eine der Folgen. In der Suchterkrankung spiegeln sich Auswirkungen gesellschaftlicher Prozesse wieder und verbinden sich mit der individuellen Lebensentwicklung des Betroffenen. Stellt die Mutter auch genetisch die erste Personifizierung der Macht dar, welche Schutz und Sicherheit gewährt, ist sie nicht die einzige. Eine starke Mutterbindung kann in der späteren Entwicklung unter entsprechenden gesellschaftlichen Einflüssen durch eine außergewöhnlich starke Bindung an Volk, Rasse, Blut und Boden ersetzt werden (FROMM 1964a). Die Ätiologie der Sucht setzt daher das Verständnis der Wechselbeziehung zwischen individueller psychischer Struktur und sozio-ökonomischer Struktur der Gesellschaft voraus. Nur so lässt sich nachvollziehen, wie aus einem allgemeinen Mangel, der als solcher nicht erkannt wird und hinter der Maske der Normalität verborgen ist, nämlich dem Unvermögen, aufgrund der Spaltung des Selbst die eigenen Gefühle zu erkennen, Destruktivität, Selbsthass, Psychopathologien und Suchterkrankungen entstehen. Psychoanalytische Suchttheorien haben diesen Zusammenhang („Es gibt kein richtiges Leben im falschen“; ADORNO 1988) bisher weit gehend unberücksichtigt gelassen. In Kapitel 1 werden zunächst die wesentlichen psychoanalytischen Erklärungsmodelle zur Suchtentwicklung dargestellt. Sie spiegeln die Theoriegeschichte der Psychoanalyse und die Verlagerung des Schwerpunktes von der Triebtheorie zur Ichpsychologie und weiter zur Entwicklung der Narzissmustheorie und der Theorie der Objektbeziehungen wieder. Die psychoanalytische Suchttheorie hat diese Konzepte auf unterschiedliche Weise aufgenommen. Während BURIAN der Ansicht ist, dass das in den Anfängen der psychoanalytischen Suchttheorie vorherrschende triebtheoretische Konfliktmodell in den Hintergrund getreten ist zugunsten der Annahme eines strukturellen Defektes als grundlegende Störung bei Suchterkrankungen, kombiniert ROST alle drei Erklärungsmodelle zu einem „integrierten psychodynamischen Modell der Sucht“ (ROST 1987, S. 124ff.). Ähnlich wie BILITZA und HEIGL-EVERS schlägt er ein Vorgehen vor, wonach es je nach dem Zeitpunkt des Auftretens von Störungen in der kindlichen Entwicklung zu Fixierungspunkten der psychischen Reifung kommt, die jeweils mit einem der drei Erklärungsmodelle zu erfassen und zu verstehen sind. Eine Sonderstellung in der psychoanalytischen Theorieentwicklung nimmt das Konzept von WURMSER ein, der die Annahme eines entwicklungsmäßigen Defektes für ungerechtfertigt hält und die zu beobachtenden Ausfallserscheinungen wie etwa einen Mangel an Ich-Funktionen oder Über-Ich-Funktionen auf die Identitätsspaltung der Toxikomanen zurückführt.

Die psychoanalytische Suchttheorie hat es versäumt, gesellschaftskritische Ansätze, mit denen sich die Psychoanalyse auseinandergesetzt hat, zur Kenntnis zu nehmen. Sie übernahm zwar ich-psychologische und objektbeziehungstheoretische Erklärungsmodelle, ließ aber kontroverse Beiträge und Hinweise beispielsweise von LORENZER, PARIN und HORN auf Schwächen dieser Ansätze unbeachtet. Verdrängt wurden kritische Beiträge zum Normalitätsverständnis, wonach etwa „Patient und Analytiker [...] Dimensionen konflikthaft organisierter Innerlichkeit womöglich dann nicht als solche (erkennen), wenn diese im Bunde mit Realitätsmomenten stehen, die für „normal“ gehalten werden“ (HORN 1998b, S. 205). Es fehlt ferner eine Pluralität der Forschungsansätze und eine kontroverse Diskussion hierzu. Zu den in Kapitel 2 dargestellten Folgen dieses Versäumnisses gehört unter anderem, dass die Auseinandersetzung mit den ins Unbewusste verdrängten Inhalten gegenüber der Beschäftigung mit den rein funktionellen Aspekten der psychischen Struktur in den Hintergrund getreten ist.

Ebenfalls keinen Niederschlag gefunden hat in der psychoanalytischen Suchttheorie die Kritik an der Ich-Psychologie, wie sie beispielsweise von PARIN und FROMM formuliert worden sind, die der Ich-Psychologie vorhalten, das Ich von einer Stätte des Konflikts zu einem Anpassungsapparat umgedeutet zu haben (PARIN 1990, S.194f.). Die Ausrichtung an der Ich-Psychologie konkurriert außerdem mit einem zentralen psychoanalytischen Verstehensmodus, dem „szenischen Verstehen“, insofern, als es der Ich-Psychologie nicht um die in ihrer individuellen Bedeutung erschlossenen Szenen geht, sondern um die Kartographie der Haltungen, des Empfindens und des Ausdrucks des Patienten, um die Fixierung der strukturellen Übereinstimmungen und Abweichungen anhand von Schablonen (LORENZER 1971) und stellt somit ein ungelöstes Problem der psychoanalytischen Suchttheorie dar.

In der aus der Ich-Psychologie hervorgegangenen Objektbeziehungstheorie wird die Entwicklung der psychischen Systeme von Es, Ich und Über-Ich aus einem primären Zustand der Spaltung heraus beschrieben. Die innerpsychische Strukturierung erfolgt als Ergebnis von Inkorporationen, Internalisierungen und Identifizierungsprozessen. Den Objekten der Außenwelt, relevanten Bezugspersonen in der frühen Kindheit, entsprechen die Objekt- und Selbst-Repräsentanzen der inneren Welt. Erst nachdem in diesem Prozess eine ausreichende psychische Strukturierung erreicht worden ist, wird der Mensch konfliktfähig im ödipalen Sinne. Dieses Entwicklungsmodell zeichnet ein Menschenbild, wonach es in den frühen Stadien der Entwicklung allein um Anpassungsleistungen geht, bevor eine kritische Auseinandersetzung mit der Umwelt möglich wird.

Hier ist mit ADORNO zu fragen, inwieweit dieser als normal beschrieben Entwicklungsprozess nicht in Wirklichkeit Ausdruck einer durch äußere, gesellschaftliche Entfremdungsprozesse induzierte Fehlentwicklung darstellt: „Keine Forschung reicht bis heute in die Hölle hinab, in der die Deformationen geprägt werden, die später als Fröhlichkeit, Aufgeschlossenheit, Umgänglichkeit, als gelungene Einpassung ins Unvermeidliche und als unvergrübelt praktischer Sinn zutage kommt. Es ist Grund zu der Annahme, dass sie in noch frühere Phasen der Kindheitsentwicklung fallen als der Ursprung der Neurosen: sind diese Resultat eines Konflikts, in dem der Trieb geschlagen ward, so resultiert der Zustand, der so normal ist wie die beschädigte Gesellschaft, der er gleicht, aus einem gleichsam prähistorischen Eingriff, der die Kräfte schon bricht, ehe es zum Konflikt überhaupt kommt, und die spätere Konfliktlosigkeit reflektiert das Vorentschiedensein, den apriorischen Triumph der kollektiven Instanzen, nicht die Heilung durchs Erkennen“ (ADORNO 1988, S. 69f.).

Ein unklarer Suchtbegriff, ein symptomatisches, multifunktionales Suchtverständnis, in dem normales, ubiquitäres unvermittelt in krankhaftes Verhalten „umkippt“, ein unklarer Gebrauch von „Normalität“ und ein fehlendes Konzept der Vermittlung von innerer und äußerer Realität lassen sich als Folge dieser mangelnden Rezeption gesellschaftskritischer Ansätze verstehen.

Das Anliegen, die psychoanalytische Suchttheorie der Gesellschaftskritik zu öffnen führt zu der Frage nach den grundlegenden Auswirkungen der gesellschaftlichen Umwelt auf die menschliche Bedürfnisstruktur, insbesondere zu der Frage nach den Auswirkungen gesellschaftlicher Entfremdung auf die lebensgeschichtliche Entwicklung des Menschen und seiner individuellen Konflikte und Störungen. In Kapitel 3 wird daher nach der Schaltstelle gefragt, über die sich objektive, gesellschaftliche als subjektive Widersprüche eintragen. Diese Auseinandersetzung mit dem "gesellschaftlichen Kitt" (FROMM 1955,GA IV, S.61), mit der Vermittlung von innerer und äußerer, gesellschaftlicher Natur des Menschen ist Gegenstand einer analytischen Sozialpsychologie (FROMM 1932). In der psychoanalytischen Literatur finden wir Konzepte, die sich mit dieser Thematik beschäftigen bei FROMM, WINNICOTT, GRUEN, MASTERSON und GRUEN. Bei aller Unterschiedlichkeit der einzelnen Ansätze stimmen diese Autoren darin überein, dass sie das Selbst als eine organisierte und integrierte Struktur der Persönlichkeit verstehen und beschreiben (FROMM 1932).Von besonderer Bedeutung ist ihr Bestreben, die Ganzheitlichkeit des Menschen zu erhalten (MASTERSON 1993). Als Folge gesellschaftlicher Entfremdungsprozesse wird im Wesentlichen eine Spaltung in ein wahres und ein falsches Selbst und die Entwicklung eines falschen Bewußtseins beschrieben. In der Charakterologie von FROMM manifestieren sich diese Folgen gesellschaftlicher Entfremdung als nicht-produktive Charakter-Orientierungen, bzw. in einem Verfallssyndrom.

Auf der Grundlage der Charakterologie von FROMM wird in Kapitel 4 ein sozialpsychologischer Erklärungsansatz entwickelt, mit dem Gewohnheit und Missbrauch von Sucht unterscheiden und "echte" Sucht als eigenständiges Krankheitsbild beschreiben werden können. Irrationale Leidenschaften, dazu gehören gieriges und süchtiges Verhalten, werden als Ausdruck nicht-produktiver Charakter-Orientierungen verstanden werden. Sie begünstigen einen gewohnheitsmäßigen und missbräuchlichen Gebrauch von Suchtmitteln, ohne dass es zur Entwicklung einer manifesten Sucht kommen muss. Erst mit der rezeptiven Charakter-Orientierung liegen jene Persönlichkeitszüge vor, die zur Entwicklung einer manifesten Sucht führen: Spaltung in ein wahres und ein falsches Selbst, psychische Abhängigkeit und narzisstische Besetzung von Oralität.

In diesem Zusammenhang wird "Kontrollverlust" nicht nur als die Folge des Suchtmittelkonsums verstanden, sondern als Ausdruck eines gespaltenen Selbst. Narzisstische Besetzung von Oralität ist ein für die rezeptive Charakter-Orientierung wesentlicher Aspekt und meint die Überzeugung, dass Heilung durch Zufuhr von außen erfolgt. Auch psychische Abhängigkeit wird im Gegensatz zu gängigen Suchtkonzepten nicht als Folge des Suchtmittelkonsums verstanden, sondern als eigenständiges Phänomen. Je nach Regressionsniveau ist innerhalb der rezeptiven Charakter-Orientierung psychische Abhängigkeit von symbiotischen Formen der Bezogenheit zu unterscheiden, deren regressivste Form von FROMM als inzestuöse Fixierung bezeichnet wird. In der Literatur der Psychoanalyse der Sucht werden theoretische, diagnostische und behandlungstechnische Aspekte behandelt (ROST 1987, THOMASIUS 2000, BILITZA 1993, BURIAN 1984). Empirische Untersuchungen stellen immer noch die Ausnahme dar. Fallvignetten werden ausschließlich zur Illustration theoretischer Annahmen verwandt, aber nicht als Material eigenständiger Untersuchungen genutzt. Das Anliegen des empirischen Teils dieser Arbeit ist es, einen Beitrag zur wissenschaftlichen Erforschung der Suchtpersönlichkeit zu leisten.

Dazu wird zunächst in Kapitel 5 die Psychoanalyse als Einheit von Theorie, Praxis und Forschung dargestellt, die einen eigenständigen Zugang zum Psychischen hat und ein eigenes, ihrem Gegenstand angemessenes Verfahren entwickelt hat, um ihre Hypothesen zu überprüfen. Die Diskussion um den wissenschaftlichen Status der Psychoanalyse wird in Grundzügen dargestellt, um sie dann von der Hermeneutik und den nomologischen Ansätzen abzugrenzen.

Gruppenpsychotherapie als eine eigenständige Behandlungsform wird in Kapitel 6 zunächst hinsichtlich ihrer Stellung im Rahmen der stationären Entwöhnungsbehandlung beschrieben. Es wird die Frage ihrer Effektivität diskutiert und die Besonderheiten der Behandlung von Unterschichtpatienten in der Gruppe behandelt. Das der weiteren Untersuchung zu Grund liegende Gruppenkonzept wird entwickelt und begründet. Im stationären mehr noch als im ambulanten Behandlungsrahmen nimmt die Gruppentherapie eine zentrale Rolle ein. Zwar ist die stationäre Psychotherapie generell mehr als die Summe der einzelnen Behandlungsangebote, dennoch kommt der drei bis viermal wöchentlich über einen Gesamtzeitraum von vier bis sechs Monaten stattfindende Gruppentherapie eine wesentliche Bedeutung in der Suchtkrankenbehandlung hat. Die herausragende Bedeutung der Gruppentherapie im Rahmen der Gesamtbehandlung ergibt sich auch aus der Überlegung, dass mit der kontinuierlichen, intensiven Gruppenarbeit über den gesamten Klinikaufenthalt ein „Aufwand“ an gelebter Zeit verbunden ist, „der zu einer Annäherung an die gesteckten Therapieziele führen kann und eingebettet ist in die gelebte Zeit des Patienten - und des Therapeuten“ (STOLZE 1996, S. 130). Unter diesem Gesichtspunkt ist es zulässig, die Frage nach der Wirksamkeit stationärer Suchttherapie auf den Rahmen der Gruppentherapie zu zentrieren.

In der psychoanalytischen Literatur zur Behandlung Suchtkranker finden wir überwiegend theoretisierende Behandlungsansätze und idealtypische Beschreibungen, die sich mit Grundregeln und Setting, der therapeutischen Haltung, den Interventionen und dem Verlauf beschäftigen. Zur Interaktion zwischen Therapeut und Suchtkrankem liegen jedoch kaum empirische Studien vor. Mein Interesse gilt der Frage, welche unbewußten, aber auch bewussten psychischen Prozesse die Beziehungsdynamik in der Gruppenbehandlung Suchtkranker bestimmen.

Das methodische Vorgehen der Untersuchung von Gruppenprozessen als Einzelfallstudien wird in Kapitel 7 vorgestellt und exemplarisch an einer ausgewählten Gruppentherapiesitzung ausgeführt. Zur Rekonstruktion des Gruppenprozesses beziehe ich mich insbesondere auf die methodologischen Modellüberlegungen von D. Sandner (SANDNER 1984).

Die auf diese Weise erschlossene unbewußte Sinnebene wird auf den Ebenen „manifestes Thema, „Übertragungsverhalten“, „Gruppenprozess“, „Abwehrformation“, Regressionsniveau“ und „Gegenübertragungsreaktionen“ beschrieben. Diese Bedeutungskategorien ermöglichen eine formalistische klinische Urteilsbildung darüber, ob und inwieweit die sprachlichen Äußerungen Ausdruck eines affektiv-emotionales Beziehungsgeschehen in der Gruppe sind, das von den im vorigen Abschnitt dargestellten Komponenten der Sucht geprägt wird. Alle Auswertungsschritte werden zunächst an einer „Probesitzung“ exemplarisch dargestellt.

In Kapitel 8 werden fünf Gruppentherapiesitzungen untersucht. Die Auswahl erfolgt unter dem Gesichtspunkt, dass jede Sitzung unter einem speziellen, auf dem Hintergrund der Suchterkrankung bedeutsamen Thema steht. Solche Themen sind: Alkoholrückfälle, Beziehungsaufnahme zu einem neuen Gruppenmitglied, Trennung von einem Gruppenteilnehmer vor der Entlassung, Beziehung zu den Angehörigen, Beziehung zu Vaterfiguren. Die Ergebnisse der Einzelfallstudien werden abschließend im Hinblick auf erkennbare unbewusste Phantasien der Gruppen untersucht und interpretiert.